Showcases  /  Eventos Adversos · padrão vira CAPA sistêmica

facilita.ia · operações · saúde · Benjamin

Três quedas em 30 dias não são três casos isolados.
São padrão. Benjamin enxerga · SESMT decide.

Plantão registra cada evento adverso com classificação NCC-MERP (A-I). Dano ≥ E (temporário com intervenção) já cria NC automática vinculada. Mas o pulo do gato é o cruzamento: adverse_event_pattern_to_capa conta eventos por categoria nos últimos 30 dias. Atingindo 3+ na mesma categoria, vira CrossSuggestion(pending). SESMT/Qualidade aprova com um clique e a CAPA sistêmica é criada. Sentinelas (G/H/I) ganham PDF Notivisa exportável pra protocolar na ANVISA.

Benjamin
Benjamin
facilita.ia · padrão + CAPA sistêmica
1
AdverseEvent.create · NCC-MERP · auto NC se dano ≥ E
Plantão notifica · evento ganha código · análise IA enfileira
Cada notificação vira AdverseEvent com código auto (EA-AAAAMMDD-NNNN), categoria (queda, medicação, infecção, etc.), nível de dano NCC-MERP (A-I) e descrição. Dano ≥ E já dispara auto_create_nc! com severidade major ou critical. Benjamin enfileira análise individual via AdverseEventAnalysisJob.
EA-20260512-0034 Queda Nível E · dano temporário 12/mai · 03h17 · Ala 4B · enf. plantão
"Paciente 78 anos, internado por ICC, encontrado no chão ao lado do leito. Pulseira de risco alta não estava colocada. Sem fratura, escoriação em cotovelo direito. Sinais vitais estáveis. Família ciente."
Categoria
Queda · "fall"
Dano · NCC-MERP
E · temporário
NC vinculada
Auto · NC-2026-0188
KPI bumped
QUEDAS-TAXA · +1
Três callbacks rodaram: auto_create_nc!, enqueue_ai_analysis!, bump_assistencial_kpis!. Tudo isso pra UM evento. Esse é o caso isolado. Próximo passo: o que acontece quando vira padrão.
2
SourceCollector#adverse_event_patterns · janela 30 dias · threshold 3+
Sistema agrupa por categoria · "fall" passou de 2 pra 4 esse mês
Diariamente o SourceCollector roda @client.adverse_events.where("occurred_at >= 30.days.ago").group(:category).count. Quando uma categoria atinge ≥ 3, marca o padrão como source candidato pro Engine de inteligência cruzada. Padrão de 3 quedas em 30 dias não é coincidência, é problema de processo.
Padrão · Quedas (categoria "fall") · 30 dias
Janela: 12/abr → 12/mai · agrupamento automático
4 eventos
Threshold: ≥ 3
15/abr
22/abr
03/mai
12/mai
Threshold atingido · 4 eventos da mesma categoria em 30 dias · padrão elegível pra CAPA sistêmica
3
Engine.process("adverse_event_pattern_to_capa") · CrossSuggestion pending
Benjamin não cria CAPA sozinho · gera sugestão que humano aprova
O Engine de inteligência cruzada chama o AI service com os 5 eventos mais recentes da categoria + sugestões anteriores (pra não repetir). A IA escreve target_payload (rascunho da CAPA), rationale (por que é padrão) e source_refs. Persistido como CrossSuggestion(status: pending, kind: "adverse_event_pattern_to_capa"). Aparece pro SESMT/Qualidade no Quadro de Sugestões, nada vai pra produção sem clique humano.
adverse_event_pattern_to_capa pending criada por Benjamin · 13/mai · 06h22
4 quedas em 30 dias · padrão noturno (3 dos 4 entre 23h e 5h) · Ala 4B em 3 dos 4 casos. Investigação por evento individual já está acontecendo, mas as 4 NCs não estão olhando pra causa comum. Sugiro abrir CAPA sistêmica com Ishikawa orientado a "Mão de Obra noturna + Meio Ambiente Ala 4B" e plano de ação cobrindo: protocolo de pulseiras de risco, checklist de ronda do plantão noturno, iluminação da ala.
source_refs: ["AdverseEvent:0021", "AdverseEvent:0027", "AdverseEvent:0031", "AdverseEvent:0034"]
Esse padrão também alimenta o módulo "Análise Crítica pela Direção", sentinelas (G/H/I) entram automaticamente no InputCollector da próxima reunião de direção.
4
CrossSuggestion#accept! · NC sistêmica criada · CAPA dispara
SESMT aprova · sistema cria NC sistêmica com link pros 4 EAs
Coordenação de Qualidade abre a sugestão, lê o rationale, complementa com observação humana e aprova. accept! materializa a NC sistêmica com origin: "internal", severity: "major", source apontando pro padrão de eventos. Ciclo CAPA padrão dispara, Ishikawa, 5W2H, verificação. Os 4 AdverseEvents continuam ligados às suas NCs individuais, e agora também à NC sistêmica.
CrossSuggestion aceita · 13/mai 09h41 · Mariana V. (Coord. Qualidade)
"Confirmei com a enfermagem da Ala 4B, pulseira não está sendo colocada nas admissões noturnas porque o estoque do andar está zerado há 2 semanas. Padrão real, não coincidência. Criando CAPA sistêmica."
NC sistêmica criada
NC-2026-0189 · Quedas noturnas · Ala 4B
origin: "internal" · severity: major · Ciclo da CAPA #1 em investigating
Eventos vinculados
4 AdverseEvents · 30 dias
EA 0021, 0027, 0031, 0034 · cada um continua com sua NC individual
5
AdverseEvents::NotivisaPdfGenerator · sentinelas G/H/I · exportável
Evento sentinela ganha PDF Notivisa pré-preenchido · cliente protocola na ANVISA
Evento de dano grave (NCC-MERP G/H/I) é sentinela, RDC 36/2013 da ANVISA obriga notificação no Sistema Sentinela em 72h. O facilita.ia não envia automaticamente: gera PDF A4 com a identificação do cliente, dados do evento, ações imediatas e campo de assinatura. Cliente leva pro sentinela.anvisa.gov.br e copia/cola. Reduz tempo de digitação e garante completude do dado, protocolo final é responsabilidade da instituição.
NOTIVISA · Sistema Sentinela ANVISA · pré-preenchido
RDC 36/2013 · prazo 72h
PDF gerado pelo NotivisaPdfGenerator (Prawn) com cabeçalho vermelho, dados do evento, identificação da instituição, ações imediatas tomadas e linha de assinatura. Conteúdo é editável, o cliente pode complementar antes de protocolar.
Importante: o PDF é apoio operacional. O protocolo eletrônico final no Sistema Sentinela é feito pela instituição. Não substitui acesso ao portal da ANVISA.
Baixar formulário pré-preenchido
Cobertura normativa: AdverseEvent atende ISO 9001 10.2 · ONA NG/S2 (Jornada do Paciente) · ACSA ES 8 (Segurança do Paciente) · Qmentum ROP.1/ROP.6 · RDC 36/2013 ANVISA. Mesma notificação serve as 5 normas, sem retrabalho.

O padrão deixa de ser invisível.

Em planilha, 4 quedas em 30 dias são 4 linhas, cada uma com sua investigação individual, ninguém olhando o todo. No facilita.ia, o cruzamento adverse_event_pattern_to_capa roda diariamente, agrupa por categoria, dispara sugestão quando atinge 3+. Sugestão, não ação, humano sempre aprova. Mas o humano não precisa mais lembrar de cruzar. O sistema faz isso por ele.

Sem facilita.ia
4 NCs individuais · ninguém vê o padrão
Cada queda vira NC própria, investigada por enfermeiro chefe da semana. Coordenação descobre o padrão no relatório mensal, 30 dias depois da terceira queda. Próxima queda já aconteceu.
Com Benjamin · CAPA sistêmica
Padrão visível dia 3 · CAPA sistêmica + PDF Notivisa
SourceCollector roda diariamente, threshold 3+ dispara CrossSuggestion, SESMT aprova com 1 clique, NC sistêmica criada com link pros 4 EAs. Sentinelas G/H/I ganham PDF Notivisa pra protocolar em 72h.

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