Causa-raiz · Operações · Benjamin
"Por que isso aconteceu" em 6 ramos, sem brainstorm vazio.
Diagrama Ishikawa (espinha de peixe) força investigação de causa-raiz em 6 categorias clássicas: Método, Máquina, Material, Mão de obra, Meio ambiente e Medição. Cada ramo com guia de perguntas pra não cair no genérico. Benjamin sugere causas prováveis baseado em histórico de NCs similares. Integração bidirecional com CAPA. Causa-raiz que vira ação, não relatório de gaveta.
Time anota "falta de treinamento" em todas as NCs. Ishikawa em 6 ramos força olhar pra Método, Máquina, Material, Meio ambiente, Medição. Quase nunca é só Mão de obra.
As 6 categorias clássicas (6M)
Cada ramo da espinha com pergunta-guia
Método
Procedimento, fluxo, rotina. Como o trabalho deveria ser feito e como foi feito de fato.
"Tem POP? Tá atualizado? Foi seguido?"Máquina
Equipamentos, sistemas, ferramentas. Hardware e software que executam a operação.
"Equipamento calibrado? Sistema atualizado?"Material
Insumos, matérias-primas, componentes. Qualidade e disponibilidade do que entra.
"Lote validado? Fornecedor qualificado?"Mão de obra
Pessoas, competência, treinamento. Quem executa e com qual qualificação.
"Treinado? PAT em dia? Cobertura suficiente?"Meio ambiente
Condições físicas, layout, clima organizacional. Contexto onde a operação acontece.
"Iluminação? Ruído? Pressão de tempo?"Medição
Indicadores, controle, verificação. Como saber se está dando certo durante e depois.
"KPI existe? Margem de erro? Frequência?"Investigação não termina em "falta de treinamento"